Stellungnahme - 2024/AN/5147-01 (SN)

Sachverhalt:

Das Ministerium für Soziales, Gesundheit und Sport des Landes MV hatte mit Schreiben vom 18.08.2023 die Ärztlichen Leiter der Rettungsdienste im Land fachlich u.a. angewiesen, Personen mit einem Schlaganfallverdacht grundsätzlich in die nächstgelegene zertifizierte Versorgungseinrichtung (Stroke Unit) zu verbringen. Zudem sollen diese Personen bei gleicher Erreichbarkeit einer regionalen Stroke Unit und einer überregionalen Stroke Unit bei Verfügbarkeit in eine sogenannte überregionale Stroke Unit verbracht werden.

 

Das städtische Klinikum Südstadt Rostock ist von der Weisung in erheblichem Maße betroffen. Die fachliche Weisung verhindert bislang eine erfolgreiche Zertifizierung für die im Zertifizierungsprozess befindliche Stroke Unit des Klinikums. 

 

Seit Erteilung der fachlichen Weisung haben die Hanse- und Universitätsstadt, die Ärztliche Leiterin des Rettungswesens der Stadt und das Klinikum in mehrfachen Schreiben an das Land und verschiedenen Gesprächen mit der Ministerin, der zuständigen Abteilungs- sowie Referatsleitung die fachliche Weisung beanstandet, deren Relevanz erläutert, dieser widersprochen und um Aufhebung bzw. Änderung gebeten.

 

Das Land hält allerdings weiter an der Weisung fest. Insofern wird der Antrag von Herrn Dr. Prophet, der auf eine Lösung dieser Problemstellung und die Ermöglichung der erfolgreichen Zertifizierung der Stroke Unit des KSR abzielt, begrüßt.

 

Grundlagen/Sachverhaltsdarstellung

 

Die medizinische Schlaganfallversorgung gehört zum klassischen Leistungsspektrum einer optimalen Patientenversorgung eines Krankenhauses in der Inneren Medizin, mit welcher das Klinikum Südstadt Rostock im Landeskrankenhausplan ausgewiesen ist.

 

Aufgrund des aktuellen Bedarfs und der deutlich steigenden Bedarfsprognosen der Fachgesellschaften für die Schlaganfallversorgung hat sich das Klinikum bereits vor Jahren dazu entschlossen, eine verbesserte Schlaganfallversorgung in der Region Rostock zu unterstützen, diese zu stärken und auszubauen sowie die dafür erforderlichen Strukturen am Klinikum weiterzuentwickeln.

 

Das Klinikum Südstadt Rostock hatte zudem durch seinen Träger, die Hanse- und Universitätsstadt Rostock, die Aufgabe erhalten und darüber hinaus Aufgaben im Großraum Rostock übernommen, die durch andere Träger schwierig zu gewährleistende notärztliche Besetzung von Rettungsstützpunkten sicherzustellen. Es gelang dem Klinikum, die sich daraus ergebenden Besetzungen 24/7 mit qualifizierten und erfahrenen Notärzten und auch weitere Funktionen im Rettungswesen der Region zu übernehmen.

 

Hier seien beispielhaft genannt:

 

• notärztliche Besetzung NEF 1 Rostock zu 100%
• notärztliche Besetzung NEF 3 Rostock zu 75%
• notärztliche Besetzung Intensivhubschrauber Standort KSR zu 100%
• notärztliche Besetzung NEF Tessin zu 100%
• notärztliche Besetzung NEF Bützow zu 80%
• notärztliche Besetzung NEF Bad Doberan zu 100%
• Weaningstation in der Neurologischen Fachklinik Waldeck
• Hafenärztlicher Dienst in Zusammenarbeit mit dem Gesundheitsamt.

 

Damit leistet das Klinikum einen erheblichen Beitrag im Rahmen des Sicherstellungsauftrages im Rettungswesen und ist somit der größte notärztlich Agierende und damit ein verlässlicher Garant der hochqualitativen rettungsmedizinischen Versorgung in der bevölkerungsreichsten Region des Bundeslandes Mecklenburg-Vorpommern.

 

Zudem baute das Klinikum seine Zentrale Interdisziplinäre Notfallaufnahme sowohl mit erheblichen Eigenmitteln als auch mit finanzieller Unterstützung des Landes aus. Hier wurden bereits effektive und zusätzliche Strukturen für die modernste Notfallversorgung geschaffen, wobei eine engste Verzahnung der stationären medizinischen Notfallversorgung des Klinikums mit dem ambulanten Kassenärztlichen Bereitschaftsdienst stattfindet und die Qualität der Notfallversorgung und die Schnelligkeit in der Behandlung damit weiter verbessert wurde.

 

Mit einem abgestimmten Verfahren all dieser geschaffenen Strukturen ist auch die akute Schlaganfallversorgung einzubeziehen, immer unter dem Aspekt, dass bei Bedarf der Versorgung in einem überregionalen Zentrum die Patienten dann diesem Angebot zugeführt werden.

 

Das Klinikum Südstadt Rostock erfüllt die vorgegebenen Zertifizierungskriterien für eine regionale Stroke Unit und befindet sich deshalb seit Mitte des vergangenen Jahres in der Fallzählung innerhalb des Zertifizierungsverfahrens zur regionalen Stroke Unit entsprechend der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe.

 

Gemäß dem Bescheid des Medizinischen Dienstes Mecklenburg-Vorpommern werden am Standort Klinikum Südstadt Rostock die erforderlichen Strukturmerkmale gemäß § 275 d Abs. 2 SGB V eingehalten.

 

In diesem Kontext wird auf das seit Jahrzehnten etablierte Gefäßmedizinische Zentrum mit Angiologie, Diabetologie und komplexer Gefäßchirurgie sowie auf die fachärztlichen Kompetenzen in den Bereichen Neurologie, Neurochirurgie, Neuroradiologie, Kardiologie einschließlich zertifizierter Chest Pain Unit und Intensivmedizin verwiesen. In der Klinik für Innere Medizin sind mehrere Neurologen mit langjähriger Erfahrung im Bereich Schlaganfallversorgung fest angestellt, die auf der Stroke Unit Präsenz- und Rufbereitschaftsdienst leisten. Zudem ist der nach Zertifizierungsvorgaben geforderte Personalschlüssel an Pflegekräften mit Sonderqualifikation Stroke Nurse gewährleistet.

 

Damit ist das Klinikum Südstadt Rostock nachweislich qualitativ, weil strukturell, personell und fachlich in der Lage, Patienten mit akutem Schlaganfallverdacht hochwertig im Rahmen einer Stroke Unit mit Gewährleistung der notwendigen Qualitätsvorgaben zu versorgen. Nicht nur die hierfür erforderliche Diagnostik samt kontinuierlichem Monitoring und Begleittherapien (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie) ist seit Jahren im Klinikum Südstadt Rostock etabliert, auch die Verfahren der systemischen und lokalen Lysebehandlung sind gängige Praxis, zumal sie fachübergreifend (z.B. in der Kardiologie und Angiologie) zum Einsatz kommen. Die Notfalldiagnostik mit craniocerebralem CT samt CT-Angiografie, MRT samt MR-Angiografie sowie Ultraschalldiagnostik der intra- und extracraniellen Gefäße ist 24/7 gewährleistet. Zudem ermöglicht die unmittelbare Anbindung an die hausinterne Intensivmedizin schnellstmögliche Notinterventionen und die Anbindung an die Kardiologie entsprechend kurzfristige Diagnostik mittels TEE, (LZ-)EKG und Embolie-Detektion. In Notfällen besteht weiter die Möglichkeit, lokale Thrombektomien am Standort durchzuführen, wobei aber grundsätzlich in entsprechend notwendigen - sehr seltenen (Anteil <=10%) - Fällen (Zeitfenster, klinische Symptomatik) eine Verlegung der Patienten in überregionale Stroke Units erfolgt. Nach der Schlaganfall-Akutversorgung auf der Stroke Unit werden die Patienten im Bereich der Post-Stroke-Unit versorgt, bis sie abschließend gemäß den üblichen Standards aller Krankenhäuser in einer spezialisierten Rehaklinik weiterversorgt werden. Damit sind die komplexen Standardvoraussetzungen der DSG für eine regionale Stroke Unit und die Strukturmerkmale im Klinikum Südstadt Rostock gegeben.

 

In diesem Zusammenhang möchten wir ebenfalls darauf hinweisen, dass das Klinikum Südstadt Rostock auf Grund der landesweit größten Frauenklinik und Geburtsmedizin in der Lage sein muss, peripartale Notfälle wie z.B. Thrombosen der Vena basilaris unmittelbar unter der Geburt interventionell neuroradiologisch zu versorgen. Dieses Alleinstellungsmerkmal einer fachlichen Expertise des Klinikums Südstadt Rostock geht sogar deutlich über die für eine regionale Stroke Unit geforderten Strukturen hinaus.

 

Sämtliche qualitative Voraussetzungen für die Versorgung von Schlaganfallpatienten sind gegeben. Neben den genannten strukturellen, personellen, fachlichen und qualitativen Kriterien, die das Klinikum Südstadt Rostock, wie dargestellt, erfüllt, ist für die Zertifizierung als regionale Stroke Unit nach DSG allerdings der abschließende quantitative Nachweis einer Mindestanzahl von behandelten Schlaganfallpatienten notwendig. Damit die bereits eingeleitete Fallzählung innerhalb des Zertifizierungsverfahrens zu einem positiven Abschluss gebracht werden kann, muss das Klinikum Südstadt Rostock diese Mindestanzahl an Patienten im vorgegebenen Zeitraum erreichen. Durch die Fachliche Weisung vom 18.08.2023 ist dies jedoch unmöglich geworden, weil der Rettungsdienst das Klinikum seit Inkrafttreten dieser Fachlichen Weisung nicht mehr mit Schlaganfallverdachtsfällen anfahren soll. Unserer Einrichtung wird es dadurch unmöglich gemacht, die notwendige Mindestfallzahl für die Zertifizierung nach DSG zu erreichen.

 

Somit wird hierdurch nicht nur der positive Abschluss des Zertifizierungsverfahrens vereitelt, sondern darüber hinaus ist es gleichzeitig ausgeschlossen, dass das Klinikum Südstadt Rostock mit der besonderen Aufgabe der Schlaganfallversorgung in den Krankenhausplan aufgenommen werden kann, da dort der Nachweis der Zertifizierung für die Ausweisung verlangt wird.

 

Es ist aber die erklärte Absicht des Klinikums Südstadt Rostock, den Antrag auf Ausweisung im Krankenhausplan Mecklenburg-Vorpommern als geeignetes zertifiziertes Krankenhaus zu stellen. Ziel ist es, als regionale Stroke Unit in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden. Hierfür besteht auch ein entsprechender Bedarf. Hierzu existieren verschiedene Bedarfsanalysen und Prognoserechnungen. Zudem sind die in der Landeskranken-hausstatistik für die Stroke Units ausgewiesenen Kapazitäten der Universitätsmedizin wie auch des Krankenhauses in Güstrow in hohem Maße überdurchschnittlich belastet. Des Weiteren ist zu beachten, dass zum einen in der Region Rostock (Hanse- und Universitätsstadt und Landkreis Rostock) mehr als ein Viertel der gesamten Bevölkerung unseres Bundeslandes leben und zum anderen mehr als 2,5 Millionen Touristen an der Ostseeküste Mecklenburg-Vorpommerns jährlich ihren Urlaub verbringen und anteilig potentielle Schlaganfallpatienten sein können.

 

Wertung

 

Die Fachliche Weisung vom 18.08.2023 ist dahingehend zu ändern, dass es dem Rettungsdienstpersonal gestattet wird, entsprechendes Patientenklientel auch in das Klinikum Südstadt Rostock zu verbringen. Diese Anpassung ist zwingend, weil die Fachliche Weisung in ihrer aktuellen Fassung derzeit bewirkt, dass dem Klinikum Südstadt Rostock vom Rettungsdienst aktiv grundsätzlich keine Schlaganfallpatienten mehr zugeführt werden. Dadurch ist die Fallzahlentwicklung, abgesehen von den In-House-Fällen, gegen Null laufend.

 

Aus Sicht der Stadt und des Klinikums sollte schnellstmöglich eine Klarstellung in der Fachlichen Weisung erfolgen und das Klinikum Südstadt Rostock als möglicher Erstversorgungsort für Schlaganfallpatienten genannt werden.

 

Der Krankenhausplan des Landes regelt die Belange der stationären Versorgung, definiert Versorgungsaufträge der einzelnen Krankenhäuser des Bundeslandes und gibt Regelungen für die Versorgung bei einigen Krankheitsbildern vor. Die Schlaganfallversorgung ist hier besonders u.a. wie folgt ausgewiesen:

 

„Stroke Units sind interdisziplinäre Behandlungseinheiten, die die apparativen und personellen Krankenhausplan Mecklenburg-Vorpommern Voraussetzungen sowie die Laborausstattung für die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen rund um die Uhr gewährleisten. In Mecklenburg-Vorpommern verfügen derzeit neun Krankenhäuser über eine regionale oder überregionale Stroke Unit. Ziel ist es, eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientinnen und Patienten mit Schlaganfall zu gewährleisten. Voraussetzung hierfür ist, dass diese Patientinnen und Patienten grundsätzlich in ein geeignetes Notfallkrankenhaus gebracht werden. Als geeignet gilt ein Krankenhaus, wenn es folgende Kriterien erfüllt:

 

• es führt eine zertifizierte oder eine im Rezertifizierungsverfahren befindliche Stroke Unit (Zertifizierungsverfahren entsprechend der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft und der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe),
• das Krankenhaus muss alle infrastrukturellen und prozessualen Voraussetzungen für reibungslose intrahospitale Abläufe in der Schlaganfallversorgung vorhalten.

 

Notfallkrankenhäuser, die die oben aufgeführten Kriterien erfüllen, werden im Krankenhausplan als an der Schlaganfallversorgung teilnehmende Krankenhäuser qualitativ ausgewiesen. Krankenhäuser, die eine Zertifizierung beabsichtigen oder sich im Zertifizierungsverfahren befinden, werden im Feststellungsbescheid erst bei Nachweis der Zertifizierung als geeignet ausgewiesen.“

 

Genau diesen Weg strebt das Klinikum an. Auch bei mehreren anderen komplexen medizinischen Versorgungen stellen Zertifizierungen die Grundlage für einen Ausweis im Krankenhausplan dar. Das Klinikum Südstadt Rostock wurde im Krankenhausplan des Landes bereits als Traumazentrum, onkologisches Zentrum, Perinatalzentrum Level 1 und Rheumazentrum ausgewiesen.

  

Durch sein Handeln hat das Ministerium den vorgesehenen Planungsprozess beeinträchtigt und eine Planungsentscheidung, die eigentlich die Runde der Planungsbeteiligten nach vorheriger Beratung und Abstimmung hätte treffen müssen, vorweggenommen. Gesetzlich ist eine enge Zusammenarbeit zwischen den Landesbehörden und den an der Krankenhausplanung Beteiligten vorgesehen. Insbesondere ist bei der Krankenhausplanung und der Aufstellung des Investitionsprogrammes das Einvernehmen mit den unmittelbar an der Krankenhausplanung Beteiligten anzustreben. Unmittelbar Beteiligte sind die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen, der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung, die Krankenhausgesellschaft des Landes und die Kommunalen Landesverbände sowie die Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern. Die Fachliche Weisung vom 18.08.2023 ist faktisch eine Planungsentscheidung. Sie erging jedoch weder im Einvernehmen, noch wurde sie mit den unmittelbar an der Krankenhausplanung Beteiligten in sonst üblicher enger Zusammenarbeit vorab besprochen oder abgestimmt.

 

Die Verhinderung der Etablierung weiterer Stroke Units entspricht zudem nicht dem Ziel der Krankenhausplanung, eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung in Mecklenburg-Vorpommern mit leistungsfähigen, wirtschaftlich gesicherten, sparsam und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern sicherzustellen. Um die knappen Ressourcen in unserem Bundesland zielgerichtet zum Patientenwohl einsetzen zu können, soll nach Maßgaben der DSG eine Mehrzahl an regionalen und wenige überregionale Versorgungseinrichtungen existieren. Entsprechendes ergibt sich aus dem Krankenhausplan Mecklenburg-Vorpommern, wonach die Vielfalt der Krankenhausträger zu beachten ist, was bedeutet, dass gleiche Möglichkeiten des Marktzutritts und der eigenverantwortlichen Betriebsführung zu gewährleisten sind.

 

All diese Ziele und Vorgaben bleiben nun, nachdem das Ministerium auf den Markt eingewirkt hat, unberücksichtigt und sind nicht umsetzbar, denn die Regelungen der Fachlichen Weisung greifen erheblich in den Wettbewerb ein. Dem Klinikum Südstadt Rostock wird der Zugang zum Markt abgeschnitten, indem ihm die Zertifizierung nach DSG und in der Konsequenz die Aufnahme in den Krankenhausplan M-V faktisch unmöglich gemacht wird. Im Umkehrschluss führt diese Fachliche Weisung sogar dazu, dass

 

1.       aktuell ausgewiesene Stroke Units selbst bei Entfall ihrer Zertifizierungsvoraussetzungen aufgrund des Bezugs zur Ausweisung im Krankenhausplan und der entsprechenden Auflistung in der Fachlichen Weisung noch vom Rettungsdienst angefahren werden dürfen und

 

2.          durch die faktische Versagung im Hinblick auf andere nicht in der Fachlichen Weisung aufgelistete Krankenhäuser keine neuen - fachlich geeigneten - Stroke Units in den Krankenhausplan aufgenommen und vom Rettungsdienst angefahren werden können.

 

Mit Beginn des Zertifizierungszeitraums für die Schlaganfallversorgung wurde unser Klinikum durch den Rettungsdienst mit 20 – 25 Verdachtsfällen pro Monat angefahren. Dies zeigt deutlich, dass ein entsprechender Bedarf besteht. Der Rettungsdienst hat mit Blick auf die Patientensicherheit bei diesen zeitkritischen Notfallbehandlungen die Einrichtung mit dem kürzesten Transportweg auszuwählen.

 

Die Fachliche Weisung des Ministeriums lässt sich auch nicht angesichts der gegenwärtig viel diskutierten aber noch nicht gesetzlich verankerten und somit noch nicht spruchreifen Krankenhausreform rechtfertigen. Für eine solche Reform existieren derzeit allein relativ unbestimmte Eckpunkte. Allerdings soll die gegebenenfalls anstehende Krankenhausreform sogar für Leistungen, deren Vorhaltung für die Patienten in der Region insbesondere in Bezug auf die Erreichbarkeit wichtig und die über den tatsächlichen Bedarf möglicherweise nicht zu 100% refinanzierbar sind, sogenannte Vorhaltevergütungen für deren Vorhaltung vorsehen, um diese finanziell absichern. Für eine erhöhte Rate der Vorhaltefinanzierung sind in den bisherigen Verlautbarungen zur Krankenhausreform u.a. gerade sehr zeitkritische Behandlungsangebote und hier konkret die Schlaganfallbehandlung aufgeführt.

 

Nun erstmalig und im einzigen Ballungsgebiet des Landes, in welchem Transportzeiten trotz geringer Luftlinienentfernung aber doch u.a. durch Staus, Baustellen, Leistungseinschränkungen bei den Krankenhäusern der Region - wie auch gerade in der vergangenen Zeit erlebt - stark beeinträchtigt werden können bzw. sich teilweise vergleichbar zu Gegenden mit geringer Bevölkerungszahl darstellen, davon abzuweichen, ist für uns nicht verständlich. Die o.a. Fälle von Absagen bei Aufnahmebegehren bzw. Verlegung aus dem Großraum Rostock einschließlich des Landkreises gerade bei diesen sehr zeitkritischen Fällen zeigen tatsächliche Bedarfe und die nun seitens des Ministeriums ausgelöste Problematik.

 

Nach Einschätzungen der Ärztlichen Leiterin des Rettungsdienstes und des Amtes für Brandschutz-/ Rettungsdienst und Katastrophenschutz der Hanse- und Universitätsstadt Rostock würde eine weitere Stroke Unit zu einer Verbesserung der Versorgung in der Stadt und der Region führen. Bei hoher Auslastung bzw. längeren Wartezeiten an den Notaufnahmen sollte demnach  nach ihrer Auffassung auch das Klinikum Südstadt Rostock mit Schlaganfallverdachtsfällen angefahren werden, um so für eine schnelle Diagnostik und Therapie bei dieser so zeitkritischen Versorgung und kürzere Einsatzzeiten der Rettungsmittel zu sorgen. Laut dem Amt für Brandschutz/ Rettungsdienst und Katastrophenschutz der Hanse- und Universitätsstadt Rostock fährt nämlich bereits jetzt eine große Zahl von Rettungstransportwagen im Einsatz aus Ribnitz-Damgarten, dem Darß, dem südlichen Landkreis Rostock, Kühlungsborn und Neubukow kommend nicht mehr die kleineren Krankenhäuser in der Nähe wie die Kliniken in Ribnitz-Damgarten, Bützow, Bad Doberan an,  sondern verbringt die Patienten gleich in eines der Rostocker Krankenhäuser.

 

Sowohl die Ärztliche Leiterin des Rettungsdienstes als auch das Amt für Brandschutz/ Rettungsdienst und Katastrophenschutz der Hanse- und Universitätsstadt Rostock weisen zudem auf die zukünftig verstärkt zu erwartende Bautätigkeit in Rostock und insbesondere auch auf die Bauplanungen auf dem Gelände des Universitätsklinikums sowie die nur eine Zu- und Abfahrt zum universitären Notfallzentrum hin, bei der auch jetzt bereits teilweise Verkehrsbeeinträchtigungen auftreten. Weiterhin wird von dort der Ratschlag übermittelt, gerade für die Notfallversorgung Redundanzen für den Fall des Ausfalls von Energie, Technik, Personal und IT zu sorgen.

 

Auch vor diesem Hintergrund ist die Fachliche Weisung zu korrigieren.

 

Die Oberbürgermeisterin der Hanse- und Universitätsstadt Rostock hatte mit Schreiben v. 07.11.24 sowie nochmals v. 11.01.2024 an das Land der Fachlichen Weisung widersprochen und darum gebeten, diese dergestalt anzupassen, dass das Klinikum Südstadt Rostock rein faktisch wieder in die Lage versetzt wird, sich zertifizieren zu lassen. Im Schreiben wurde um zügige Entscheidung gebeten und der Hinweis gegeben, dass bis zur geforderten Klärung die Fachliche Weisung umgesetzt werde.

 

Der nun gestellte Antrag unterstützt diese Vorgehensweise.

 

 

 

 

   

Dr. Chris von Wrycz Rekowski

Senator für Finanzen, Digitalisierung und Ordnung